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Comment éviter les réhospitalisations évitables des personnes âgées ?

0 commentaire 24 février 2014

L’hôpital est dangereux pour les personnes âgées.
C’est souvent après une hospitalisation que les personnes âgées entrent en maison de retraite ou perdent leur autonomie.

Les patients âgés de plus de 75 ans sont fréquemment hospitalisés et souvent de façon non programmée.

L’hospitalisation est un marqueur de risque de la survenue d’événements défavorables dans les semaines et mois qui suivent, parmi lesquels des réhospitalisations évitables.

L’organisation de la transition hôpital-domicile est donc essentielle !

Elle désigne toutes les interventions qui ont pour objectif, pendant et après une hospitalisation, d’éviter la rupture de continuité des soins et de réduire la survenue d’événements de santé défavorables, incluant les réhospitalisations évitables.

Une réhospitalisation évitable est définie comme une hospitalisation non programmée, en lien avec le séjour hospitalier précédent et survenant dans les 30 jours suivant la sortie. Son caractère évitable suppose que la situation aurait pu être contrôlée par d’autres moyens en soins primaires, ainsi que grâce à des recommandations inscrites dans le courrier de sortie de l’hospitalisation précédente.

Plusieurs études, nord-américaines pour la plupart, montrent avec un bon niveau de preuve que l’amélioration de la transition entre l’hôpital et le domicile réduit le risque de réhospitalisation précoce des personnes âgées et atteintes de pluripathologies. Ce résultat est robuste et peut probablement être transposé en France.

Aux États-Unis, la réduction des réhospitalisations est depuis 2012 une priorité, qui se traduit par des mesures réglementaires et incitations financières pour les établissements hospitaliers.

Cette amélioration de la transition est présumée avoir un impact favorable sur les coûts grâce à une moindre utilisation de l’hôpital. Elle ne permet pas en règle générale d’améliorer la survie des patients mais peut réduire leur risque d’institutionnalisation et de déclin fonctionnel.

Plusieurs actions ont démontré une réduction du risque de réhospitalisation des personnes âgées. Cependant la complexité des interventions utilisées ne permet pas de déterminer quelles actions sont efficaces en particulier.
La mise en oeuvre d’une seule action ou d’actions limitées à l’hôpital ne suffit pas en règle générale à réduire le risque de réhospitalisation et il est nécessaire d’associer plusieurs interventions pour atteindre cet objectif. Les interventions entreprises à l’hôpital et poursuivies au domicile du patient ont plus de chance d’être efficaces.

Ce qui est sûr c’est que l’amélioration de la transition entre l’hôpital et le domicile réduit le risque de réhospitalisation précoce des personnes âgées.

Pour atteindre cet objectif il est indispensable de combiner plusieurs actions aux trois étapes de la transition : pendant l’hospitalisation, au moment de la sortie et après la sortie.

Tous les patients ne doivent pas bénéficier d’une organisation de la sortie, car il n’est ni nécessaire ni efficient d’intervenir pour tous les patients.

Les patients à risque de réhospitalisation doivent être repérés selon des modalités identiques dans chaque établissement

Il est proposé par l’HAS de se baser sur la présence des critères suivants, qui sont associés à un risque élevé de réhospitalisation précoce :

- une hospitalisation en rapport avec une insuffisance cardiaque, une pneumonie …
- un « syndrome gériatrique » : Dénutrition, dépression, chute, confusion mentale, escarre
- l’existence d’une dépendance préexistante à l’hospitalisation selon l’anomalie d’au moins une activité de la vie quotidienne (AVQ), en particulier d’une incapacité à se nourrir soi-même de survenue récente
- un antécédent d’hospitalisation non programmée depuis 6 mois
- une situation sociale (précarité, isolement) défavorable

Les patients en présence de deux ou plus de ces facteurs sont considérés comme à risque et doivent être évalués au plan médical et social et bénéficier d’un plan personnalisé de soins et d’aides (PPS).

Le recours à l’expertise d’une équipe mobile gériatrique est souhaitable pour l’évaluation et l’élaboration du plan de soins et d’aides.

L’optimisation des traitements et l’éducation du patient et de son entourage (y compris les soignants habituels) sont des interventions fréquemment utilisées par les programmes qui réduisent le risque de réadmission des personnes âgées.

Le compte rendu d’hospitalisation et les documents de sortie doivent être remis au patient le jour de la sortie. Ils incluent des informations pratiques et la programmation d’éventuels rendez-vous de suivi.
Tout ceci dans un souci d’amélioration de la communication entre les établissements hospitaliers et les soignants du domicile.

Les interventions débutées à l’hôpital doivent être continuées à domicile.

Avant de faire sortir un patient, les équipes hospitalières doivent s’assurer que le suivi médical et les services sociaux nécessaires à son maintien à domicile sont organisés.

Le suivi après la sortie relève de la responsabilité de l’équipe de soins à domicile et repose en priorité sur des visites à domicile.

En cas de complexité sociale, médicale ou logistique des « Gestionnaires de cas complexes » peuvent intervenir en appui.
Sachant que la continuité du suivi par un même professionnel pendant et après l’hospitalisation doit être recherchée. Ce peut être une infirmière libérale, des équipes mobiles de gériatrie, des coordonnateurs de réseaux ou des travailleurs sociaux.

La période de suivi de 30 jours peut être étendue à 90 jours pour mieux tenir compte du rôle des soins ambulatoires et évaluer des interventions plus durables.

L’organisation de la transition hôpital-ville exige une approche globale fondée sur le déploiement simultané de stratégies en milieu hospitalier et en soins de ville. Il est nécessaire d’adapter ces actions aux ressources et habitudes locales.

Source : Haute Autorité de Santé (HAS)

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